肝脏三维重建技术在进修医师培训中的应用(2)

图1 三维重建肝脏肿瘤与肝血管关系

本研究中将2018 年度40 名进修生随机分为试验组和对照组，每组20 名。其中男性21 人，女性19 人，平均年龄为（28.）岁，均为本科学历，试验组男性11 人，女性9 人，平均年龄为（28.）岁，对照组男性10 人，女性10 人，平均年龄为（27.）岁，两组均为本科学历，两组人员在年龄、性别和学历等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组进修生采用三维重建方法进行肝脏肿瘤的评估学习，对照组进修生采用传统肝脏CT 阅片教学，在学习三月后进行问卷调查，可以发现，对于提高学习能动性，学习内容重点突出，学习效率提高，有助于临床病情分析能力，可准确判断肿瘤与血管关系方面，在试验组中人员人数明显多于对照组（P＜0.05，表1），故可以认为肝脏三维重建技术在肝胆外科教学方面就有明显优势。

表1 影像三维重建后学习情况对比 [人（%）]

肝脏虚拟三维重建技术在对于肝脏疾病诊断教学提高的同时，也对于进修生模拟手术切除的指导更加具有针对性，通过教学分组的实施，可以体现其具有提高教学的新颖性，促进了学习兴趣。通过观察不同病例三维重建后累积的大量肝脏模型，使进修生熟悉不同个体间的血管变异情况，突破传统的单一肝脏模型学习，还能将基础解剖学科与临床病变的不同具体的结合起来进行教学，有助于进修医生临床思维的培养。

综上所述，利用三维重建技术，打造出肝脏个体化的解剖模型、病例模型、临床训练模型，并根据临床实际教学情况，让精细复杂的门静脉、肝动脉、肝静脉、肝内胆管及肝肿瘤解剖结构更直观、便捷地展现在进修生的面前，使临床教学更生动形象，从而加深对肝内Glisson 系统及肝门部解剖知识的印象，直观理解肝脏肿瘤与周围管道系统的比邻关系，提升带教质量。

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肝胆外科医生对于CT、MRI、DSA 的阅读能力是非常重要的一项重要专业技能，甚至可以说阅片的水平在相当大的程度上决定医生的诊断和治疗水平[1]。但是对于进修医师教学来说，通过肝脏局部解剖和影像阅片等传统的方法，常存在教学方式单一、理解抽象等缺点，从而导致其学习积极性不高、效率低下。随着数字化技术的发展以及医学教育技术不断更新[2-4]，三维重建等数字化虚拟技术广泛应用于临床及基础教学[5-9]。经CT 或MRI 的断层扫描数据进行三维立体重建来显示肝脏病变形态及内部结构，对进修医生的临床外科教学具有重要的意义。我们采用三维重建技术软件进行肝脏病变的立体化显示，并进行病变特点分析、手术切除范围指导，并与传统的阅片教学进行比较，为肝胆外科教学方法提供新的方向。1 三维重建在肝脏肿瘤中的应用肝脏作为腹腔最大的实质性器官，具有双重血供，其中Glisson 系统走形复杂，肝胆外科手术医生需要术前充分了解和掌握肝脏内部的立体空间情况，尤其是病变位置与入肝、出肝血管的关系。CT、MRI 等影像学的发展延伸了肝胆外科医生的视觉，但这些二维图像提供的信息形式仅仅是一个序列断层图像。以往CT、MRI 只能提供二维解剖图像，这些图像需要通过外科医生通过经验学习，创造自身的三维空间想像能力，将多个影像层面叠加在一起，在头脑思维中形成立体图像。所以用影像学的二维图像去估计肝脏病灶部位、大小及形状并且构建病灶与其周围组织的空间关系，只有经验丰富的外科医生才能做到。这一过程需要丰富的临床经验、较强的空间想象力，因此肝胆外科教学在医学教育中较为困难。随着计算机技术的不断发展，人们可以将肝脏二维影像进行重建，合成三维图像，进而可进行多方位、多角度观察病变，更为直观显示病变立体图像。这项技术开拓了医生的思维空间视野，能清楚显示肝脏各段的解剖及肝内Glission 系统的走行，使医生能更精确了解肝内血管与肝脏内病灶的空间立体关系，对肝胆外科的术前准备和术中操作具有重大的指导意义，在一定程度上弥补了肝胆外科手术的局限性，也为肝脏外科临床教学提供了新的契机[10-11]。2 肝胆外科进修医生现状肝胆外科具有独立于其他临床二级学科的特点，主要包括：肝脏位于腹腔右侧肋弓后方，解剖部位较为隐蔽，且具有双重血供，可以认为是一个大的血窦，肝内占位与其中的血管、胆道关系较为密切，诊断治疗专科性较强。现实情况中肝胆外科不同地区，不同医院之间诊疗水平相差较大，在基层医院往往得不到足够的重视。除学术会议和专题培训外，进修学习是一种重要的继续医学教育形式，在我国被普遍采用。西安交通大学第二附属医院普通外科是省级重点学科，每年，普通外科肝胆专业要接受40 余名来自省内的进修医生，他们一般是县级医院及乡镇卫生院选送的，各自在原单位有或长或短的工作经历，在单位是技术骨干，来我科是接受更为专业的知识继续教育，他们来的目的是学习先进的诊疗技术，以便将来能促进所在基层单位肝胆外科诊疗技术的发展。而在基层工作中，由于肝脏肿瘤病源相对较少，CT 等影像设备成像质量较差，对肝脏的解剖学基础和空间想象能力不足，从而对于肝脏肿瘤患者的诊断缺乏个体性，仅仅存在于对肝脏肿瘤的部位，大小，性质等有所认知，而对于其与血管之间比邻关系，侵犯程度，相应的胆道解剖等，往往缺乏具体的理解。示教过程中，因CT 等影像胶片的不连续性，进修医生解剖知识的欠专业，进而丧失立体视觉，变成平面视觉，均导致肝胆外科教学的局限。在进修医生学习期间配有副主任医师以上人员作为进修医生学习期间的指导教师，进修医生的学习内容主要来源于专业的教学讲座，病例管理及讨论，手术中的实践再结合理论基础，及一些的临床研究报告，总体而言由于传统的教学方式，导致其主观能动性相对较差，不愿主动从理论上去思考和解决问题，重点放在跟着指导教师学习手术操作技巧，轻视理论诊断方面的学习，这种方法已经不能适应现代医学模式的要求[12-13]。3 三维重建技术在进修医师中的学习培训把医学图像信息以三维方式显示出来，可以给出更客观、更为全面的医学信息，在疾病诊断、治疗方面有重要作用。现有的CT，MRI 等影像资料不仅仅在影像胶片中予以提供，且可以直接通过电脑客户端看到序列的断层照片，每张照片的间隔仅为0.625 mm，但是，这些仍然只能提供人体内部一系列的二维图像，需要借助医生的空间想象经验来判断病变的部位、形状及其与周围组织的三维空间关系，经过主观及客观的教学评价结果显示：对比传统施教方法，三维重建具有明显的优势，非常适合广大肝脏外科临床教学中使用[10，14-15]。三维重建肝脏模型与传统的CT 阅片对比可以直观、清晰、全方位显示肝脏的内部病变与Glission 系统解剖走行及空间毗邻关系（图1）在临床教学方面也是一种新型教学方法[16-17]，有助于在三维空间任意旋转观察病变形态位置，引导进修生主动思考出现此类病变可能的治疗方案，进行相应的手术预演，培养其疾病诊断及治疗思维。还可课后在手机自主观察学习，提高了教学水平及人才培养质量。图1 三维重建肝脏肿瘤与肝血管关系本研究中将2018 年度40 名进修生随机分为试验组和对照组，每组20 名。其中男性21 人，女性19 人，平均年龄为（28.）岁，均为本科学历，试验组男性11 人，女性9 人，平均年龄为（28.）岁，对照组男性10 人，女性10 人，平均年龄为（27.）岁，两组均为本科学历，两组人员在年龄、性别和学历等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组进修生采用三维重建方法进行肝脏肿瘤的评估学习，对照组进修生采用传统肝脏CT 阅片教学，在学习三月后进行问卷调查，可以发现，对于提高学习能动性，学习内容重点突出，学习效率提高，有助于临床病情分析能力，可准确判断肿瘤与血管关系方面，在试验组中人员人数明显多于对照组（P＜0.05，表1），故可以认为肝脏三维重建技术在肝胆外科教学方面就有明显优势。表1 影像三维重建后学习情况对比 [人（%）]肝脏虚拟三维重建技术在对于肝脏疾病诊断教学提高的同时，也对于进修生模拟手术切除的指导更加具有针对性，通过教学分组的实施，可以体现其具有提高教学的新颖性，促进了学习兴趣。通过观察不同病例三维重建后累积的大量肝脏模型，使进修生熟悉不同个体间的血管变异情况，突破传统的单一肝脏模型学习，还能将基础解剖学科与临床病变的不同具体的结合起来进行教学，有助于进修医生临床思维的培养。综上所述，利用三维重建技术，打造出肝脏个体化的解剖模型、病例模型、临床训练模型，并根据临床实际教学情况，让精细复杂的门静脉、肝动脉、肝静脉、肝内胆管及肝肿瘤解剖结构更直观、便捷地展现在进修生的面前，使临床教学更生动形象，从而加深对肝内Glisson 系统及肝门部解剖知识的印象，直观理解肝脏肿瘤与周围管道系统的比邻关系，提升带教质量。参考文献[1]杨剑，罗旺，项楠，等.多模态影像融合技术在肝内胆管癌诊断与治疗中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2019，18（2）：176-182[2]贺绪智，徐伦山.两种教学模式在神经外科进修生培养中的应用[J].检验医学与临床，2017，14（z2）：388-390[3]杜兰芳，郑亚安，李姝，等.急诊科进修医师导师制"精准"带教探索[J].中华医学教育探索杂志，2018，17（3）：273-277.[4]方超，谢加兵，徐祝军.虚拟现实技术在骨科临床教学中的应用[J].西北医学教育，2015，23（6）：1064-1066[5]Giannopoulos A.A.，Mitsouras D.，Yoo S.J.，et of 3D printing in cardiovascular diseases[J].Nature Reviews Cardiology，2016，13：701-718[6]Tianyou Y.，Shuwen L.，Qigen X.，et of 3D printing technology on the comprehension of surgical liver anatomy[J].Surgical Endoscopy，2019，33（2）：411-417[7]戴勇，戴勇，温玲玲，等.多层螺旋CT 三维重建技术在疝补片大小选择中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（2）：142-143[8]黄国秀，谭海涛.3D 打印模型在椎间孔镜手术教学中的应用进展[J].中国医学教育技术，2017，31（4）：460-464[9]刘成刚，陈丽鸿.3D 打印技术在眼耳鼻咽喉科临床教学中的应用及展望[J].中国医学教育技术，2018，32（1）：58-61[10]龚文锋，林有智，陈祖舜，等.虚拟三维数字化肝脏制作及其在临床外科教学中的应用[J].右江民族医学院学报，2016，38（6）：635-637[11]马晓波，赵守琴，陈威震，等.微信在进修医师教学管理工作中的应用[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，40（6）：376-377[12]王延明，钱国军.针对肝脏肿瘤微创消融专业进修医师的教学实践与思考[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（6）：573-575[13]程庆保，郑艳华，姜小清.符合专业特色的肝胆外科进修医师带教模式探索[J].医学理论与实践，2016，29（7）：969-971[14]林科灿，曾永毅，黎蕴通，等.三维重建虚拟手术规划在肝门部胆管癌手术中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2018，17（4）：383-388[15]陆谦，王胤达，陈佳慧，等.三维重建技术在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌术前可切除性评估和手术规划中的应用[J].中华普通外科杂志，2017，32（3）：265-267[16]周林，史海达，史宪杰，等.CT 三维重建可视化系统在原发性肝癌肝切除中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2018，7（6）：24-29.[17]玉泽伟，刘星星，方兆山.3D 虚拟软件系统在肝脏外科的应用现状[J].中国医学物理学杂志，2017，34（6）：632-636

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0220/378.html