网球肘病因的解剖学研究审校(4)

ACL与环状韧带和旋后嵴相连[6]。环状韧带由很厚的纤维构成，包绕大约80%的桡骨头[11]。其纤维方向与前臂轴线方向垂直，主要作用为稳定桡骨头。前文中提到环状韧带与关节囊、RCL、LUCL、ACL乃至ECRB有广泛的纤维连接[6,8]，因此，轴线方向的应力很有可能导致环状韧带及其相关联结构损伤。目前，手术中很少有单独对环状韧带进行处理，大多与其他手术方法合并使用，如Jeavons等[12]做ECRB清理时进行环状韧带与滑膜的切除，王长军等[2]在切除神经血管束的同时也进行了环状韧带的切除。

4肌肉及肌腱的解剖

伸肌总腱的损伤是目前得到较为广泛公认的学说，大部分手术治疗也针对伸肌总腱。起自外上髁肌肉主要有桡侧腕长伸肌(extensor carpi radialis longus, ECRL)、ECRB、指总伸肌(extensor digitorum communis, EDC)、小指伸肌(extensor digiti minimi, EDM)、尺侧腕伸肌(extensor carpi ulnaris, ECU)及肘肌。其中ECRB、ECRL、EDC及旋后肌共同构成伸肌总腱[3]。

ECRB起自外上髁肱骨外上髁最突起部、外上髁下方及肱骨小头前外侧面(起点的长度及宽度见表1)；与旋后肌浅层起始部-外上髁相愈着并与EDC共同形成“舟状腱膜”，全部以腱性结构起始[3]。这一点在Cohen等[13]的研究中得到验证，他们还测量得出:ECRB在距离肱桡关节(68±11)mm，距离外上髁(85±11)mm处与指总伸肌的肌束汇集。对于这一点，Nimura等[8]认为ECRB单独起自外上髁与其他肌肉无关。Shirato等[14]也认为ECRB起点与EDC共同形成伸肌总腱的主要成分。尽管ECRB的附着点小，但承担前臂伸肌群中最大的拉力[15]，其起始部为腱性，血供差，损伤不易修复[8]。因此，ECRB为肱骨外上髁炎中最易受累及的肌腱，损伤实际上是无菌炎症的发展过程，经历“早期炎症反应”、“缺血性纤维退变”、“组织结构破坏”及“纤维化、钙化”等4个阶段[16]，最终产生临床症状。

表1桡侧腕短伸肌长度及宽度作者例数/侧起点长度(mm)起点宽度(mm)Ando等[15]．82(7～13．5)Cohen等[13]2013±2近端3±1中段7±2远端4±1Nimura等[8]237．2±25．5±0．5

长度指轴位长度，宽度为横截位

ECRL止于第二掌骨底，其起点通常位于肱骨外上髁嵴，起始点为肌性，不参与伸肌总腱的构成。因此，与网球肘发病无直接关系。ECRB损伤往往位于其深面，可能由关节软骨的磨损产生[11]。Ertem等[17]提及这一现象可能的原因：ECRL在肘部伸直时，对ECRB产生向深面的推力，使ECRB与肱桡关节发生摩擦，进而导致ECRB的损伤。

EDC起自肱骨外上髁嵴ECRL的远端，起点处长(7.)mm，宽(4.)mm[8]，在关节镜观察下，宽度为12～20 mm[18]，其肌腹下端移行为四条腱束。由于其与ECRB起点的腱性关联，因此，EDC与肱骨外上髁炎的关系也同样密切。EDM是一条与EDC有共同起始点的细长肌肉，止于小指的指背腱膜[19]，与小指指总伸肌(EDCⅤ)共同支配伸指运动，其与肱骨外上髁炎的发病尚未见文献报道。

ECU是一条位于尺侧的细长的肌肉，起自外上髁，止于第五掌骨底；ECU肌腱的位置在前臂的不同运动中会改变位置[20]。对于ECU的解剖及力学研究表明，ECU主要作用是伸腕及维持远端桡尺关节的稳定性[21]，尚无文献报道其与网球肘有直接联系，目前多认为ECU与高尔夫球肘的发病有关。

肘肌起自肱骨外上髁后面，止于尺骨上端后面，由桡神经支配，是伸肘的辅助肌。有文献报道，在ECRB松解术中旋转肘肌贴补缺损处可以改善患者预后[22]。

鉴于对伸肌总腱损伤学说的广泛认识，目前，临床大多数手术针对伸肌总腱尤其是ECRB，采用切开手术或关节镜手术进行清理与松解或对ECRB肌腱进行延长，其中最具代表性的如经典Nirshl手术及其改良术式，均能得到较好的预后效果[23]。

5有关血管和神经解剖

肘关节外侧的血管主要来源于桡动脉。此外，还有来自骨间总动脉的分支骨间返动脉的血供。前文提及几条主要肌肉的具体血管供应参见表2。桡动脉为肱动脉终支之一，在起点处不远发出桡侧返动脉。桡侧返动脉、桡侧副动脉(由肱动脉发出)以及骨间返动脉共同为ECRB腱膜部供血[24]。这些动脉形成动脉网分布于伸肌总腱起始部提供营养。Sasaki等[25]报道ECRB近端浅层大约6 cm，主要由桡侧返动脉供血，深层几乎没有血管供血；骨间返动脉分别向肘肌、ECU、EDC发出分支，但对ECRB的供血仅有一很小的分支(0.3 mm)。

前臂伸肌群的神经支配都来源于桡神经(表2)。桡神经发自臂丛，经桡神经沟绕过肱骨干到前臂外侧，穿过臂外侧肌间隔。Omid等[26]报道在肱桡关节的轴线上，桡神经走行于小头内侧，肱肌走行于桡神经浅层。Nourbakhsh等[27]报道桡神经在关节囊后外侧距离外上髁外缘1.5cm处发出分支，支配关节囊的感觉。Vergara-Amador等[29]报道桡神经分支点位于外上髁下方25.8 mm(18～30 mm)的位置，在这里桡神经分为浅支(皮神经)和深支(骨间后神经)；骨间后神经(posterior interosseous nerve，PIN)在距离外上髁47.1 mm(39～57 mm)的位置穿入佛氏弓，并在84.2 mm(76～96 mm)的位置穿出。PIN进入佛氏弓的位置距离桡骨小头24.4 mm(19～31 mm)。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0707/538.html