前交叉韧带解剖单束重建中股骨止点的临床应用(2)

1.3.2对照组 使用传统单束等长重建方法，只采用标准前内侧、前外侧2个入路，先建立胫骨隧道，再通过胫骨道，利用“时钟法”[7]在后髁间窝平面10～11点(右膝)或1～2点(左膝)的位置定位股骨止点并建立股骨隧道，其余手术步骤与实验组相同。

表1 解剖学研究测量结果距离男(n=15)女(n=15)总体t值P值L1(mm)8.-(mm)4.-

图1 膝关节屈伸过程中ACL纤维束的形态和张力改变

图2 测量相关数据

图3 实验组镜下定位

1.4 术后处理两组患者术后处理方式一致，术后短期应用镇痛药物，使用可调节支具固定膝关节；术后康复方案需遵循个性化原则，早期即开始踝泵练习和股四头肌静力收缩锻炼；术后2周开始在支具保护下进行膝关节主动屈伸锻炼；术后4周左右屈膝90°以上，4～6周左右患肢肌肉力量大致恢复时，持拐杖下地部分负重，术后3个月做到完全负重，术后半年到1年达到日常工作和适度运动水准。

1.5 疗效评价对两组患者分别进行术前评估和术后3 个月、12 个月的随访，观察以下指标：① Lysholm膝关节评分；② KT-2000关节测量仪检查；③术后并发症如切口感染、血管神经损伤、下肢深静脉血栓、移植物失效等。

1.6 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量数据资料用表示，组间数据用t检验进行比较，患者一般资料中性别和BMI指数差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料比较将两组患者分别在性别、年龄(岁)、BMI指数(kg/m2)、受伤时间(月)等资料进行比较，通过χ2和t检验分析，差异无统计学意义。见表2。

2.2 评价指标比较所有患者术后获得12个月以上的随访，根据随访结果，两组患者术后临床症状较术前明显减轻，随访Lysholm评分、KT-2000关节测量仪检查均较术前明显改善，但术后两组间数据存在差异，实验组患者各项指标均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 术后并发症比较两组患者均未出现各种严重并发症。在对照组中有1例患者术后短期出现关节腔积液，后证实为血肿形成，予以穿刺抽液后好转。

表2 患者一般资料比较项目实验组(n=50)对照组(n=50)χ2/t值P值男(n) .0730.72女(n)1311年龄(岁,x±s)29.<24 kg/m2(n) .≥24 kg/m2(n)2224受伤时间(月,x±s)4.

3讨论

ACL断裂后可以产生明显膝关节不稳，如不做处理可进一步破坏膝关节的半月板、软骨等结构，严重影响膝关节功能[2]。随着临床经验的积累，研究的深入和医疗器械的不断改进，ACL重建的技术不断发展变化，医学界关于做单束重建还是双束重建[3]，做解剖重建还是等长重建，包括重建中具体股骨定位点的选择方面存在诸多争论。许多研究[4]表明，双束重建对患者髁间窝的结构和相关参数有一定的要求，相当一部分患者无法实现；且双束重建的技术难度较高，经验不足的医师难以实施，手术费用也偏高，不能向更多的基层医院推广，故单束重建方法至今仍被较多数医院的医师所推崇和采用。单束重建的关键步骤在于正确的隧道定位，尤其是股骨隧道的定位，定位不佳极容易造成重建手术失败[5]。既往国内外较多研究均提及股骨止点的等长点定位，认为该点位于过顶点或过顶点稍前方位置[6]，但传统的过顶位单束重建方法是先建立胫骨道，再通过胫骨道去定位股骨道，并在具体定位时参考“时钟法”[7]，这种方法往往会因为胫骨道位置的限制或人为观察的不确定性产生较多误差[8]，造成定位失败；另一方面，即使定位准确，该种方法的定位也易使重建的ACL更竖直，虽然能保证等长，但不完全符合ACL的解剖学特点，不能良好控制膝关节的旋转稳定性[9]。近年来关于解剖单束重建的研究均提及应将股骨道定位在ACL股骨止点足印区中心[10]，但在术中常因缺乏清晰的解剖标志和测量方法,只凭借术者肉眼的粗略判断，并不能完全做到将ACL股骨止点足印中心点准确定位[11]。本研究通过对尸体的解剖学观察，在ACL的原始足印区找到符合等长-解剖特点的理想定位点，并应用于临床，与经典单束等长重建的进行疗效比较。

本研究通过观察尸体标本显示，屈膝90°时，自过顶点向下(后)约4 mm，再沿股骨外髁内壁向前(远)方约8 mm处的位置，以此点为中心的部分纤维束在膝关节0°～120°屈伸活动过程中始终能保持良好张力，纤维长度未发生明显改变，等长性良好。故以此点为中心建立股骨道，预张后重建的移植肌腱能在膝关节不同屈曲角度下保持最小程度的长度变化，防止在锻炼过程中因其长度和张力变化过大而导致松动；且该点位于ACL股骨解剖足印区范围之内，以此为股骨道中心重建的移植物能做到对原有ACL足印的良好覆盖，能较大程度恢复其原有的解剖及生理功能，增加抗旋转稳定性。在临床应用阶段通过对全部两组患者术前术后随访Lysholm评分、KT-2000关节测量仪检查情况进行对比可见，实验组术后3个月、术后12个月随访各指标均优于对照组(P

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0709/544.html