内镜下经眶入路的解剖学和临床应用进展-刘钢佟(2)

对于大部分前颅底和中颅底病变，传统开颅手术较为成熟、稳妥，而对于部分经选择的病例，内镜下经眶入路在获得与开颅手术相当疗效的同时，可显著降低手术相关并发症。另一方面，与内镜下经鼻入路相比，经眶入路可规避眶、视神经、眶上裂和鼻腔通道结构与颅底外侧区的几何关系限制，使经鼻入路难以到达和操作的区域得以显露并处理。对于侧颅底病变，内镜下经眶入路的通道较经上颌翼突入路短且直接，术者及其助手的操作空间较经鼻入路大，避免器械相互干扰的“舞剑（swordplay）效应”。

同时，内镜下经眶入路还是一种微侵袭通道，越过神经血管结构直达目标区域，完整保留副鼻窦系统。因此，内镜下经眶入路为经鼻入路难以到达或充分显露的区域提供了另一种选择。完全内镜下经眶入路切除颅底病变最早由Moe等于2010 年系统报道，包括一组内镜手术通路，可用于前颅底和中颅底病变的切除。该手术入路的优点是，无需大的皮肤切口，无可见皮肤瘢痕，无需移除眶缘和前额骨质，对脑组织牵拉小，对相邻神经血管损伤小，并可多角度到达目标病变区域。

根据目标病变区域不同，这些手术入路可以分为针对眶及其内容物和视神经的眶部内镜手术（orbitalendoscopic surgery）、针对邻近前颅底和中颅底外侧面病变的经眶内镜手术（transorbital endoscopic surgery）和针对颅内病变的经眶神经内镜手术（TONES）。该入路的适应证随着解剖学研究的进展和手术技术的进步而日益扩大。

近年关于内镜下经眶入路手术的病例报道逐渐增多，总结该入路的适应证包括：

（1）眶内病变。

（2）侵袭额窦、眶和前颅底的鼻源性病变，包括前颅底硬膜外脓肿、眶内脓肿、额眶黏液囊肿和黏液脓肿，特别是额窦外侧部病变难以通过单纯鼻内镜显露者。

（3）颅底硬膜外病变，包括颅底骨折；视神经压迫；难治性脑脊液漏如鼻内镜手术失败后的修正手术，或复发难治性脑脊液鼻漏，可避免打开瘢痕伤口；脑膜脑膨出；颅底硬膜外来源的炎症或肿瘤性病变，特别是颅眶沟通肿瘤，可改善突眼、视力下降和眼球活动障碍。

（4）蝶眶脑膜瘤以及部分前颅底和中颅底脑膜瘤，例如，对于以骨质增生为主或侵入眶内为主的患者，内镜下经眶入路可有效减轻突眼、视力障碍和眼球活动障碍；对于难以全切除的蝶眶脑膜瘤，手术目的旨在以侵袭性最小的方式部分切除肿瘤并缓解症状，内镜下经眶入路可在有效减压脑神经和缓解突眼的基础上，降低眼科和神经科并发症。

（5）癫手术中切除海马杏仁核。对于复杂病变，内镜下经眶入路还可以作为多通道内镜手术的一部分。多通道内镜手术系指两个或多个内镜通道的联合，允许多个内镜以及四手或六手同时参与手术。附加的通道可以改善重要解剖结构周围的视野，辨清器械或病变遮挡的部分，使术者可以安全处理重要解剖结构毗邻的病变，同时提供术者希望的手术操作方向和角度。

联合经鼻和经眶入路，选择适宜的观察角度和工作距离，可多方位显露病变，最大限度增加双手与器械之间的操作空间，提高手术自由度，更易于双手显微操作的解剖和分离，提高术者之间配合协作处理脑深部病变的能力。该方法尤其适用于同时侵犯中线和颅底外侧的多分隔病变，对视神经、眶尖、海绵窦、床突上段颈内动脉进行360°显露和手术操作。多通道内镜手术有可能成为内镜颅底外科的下一个重大进展，结合各手术入路的优势，克服单独应用的局限性，联合入路在术野显露和双手显微操作层面为传统颅底入路提供了一种最接近的替代模式。

3.手术方法

内镜下经眶入路的手术技巧主要从眼眶手术的基础上发展而来，可联合其他入路形成多通道手术，弥补单通道显露不足或操作困难的问题；同时，作为单一入路，还发展出诸多改良入路。Moe等描述经眶进行前颅底和中颅底病变的入路体系，根据解剖结构将眼眶分为4个象限，每一象限对应特定的手术通道入口和手术入路，分别为上象限对应的上睑皱襞（SLC）入路、内侧象限对应的泪阜前（PC）入路或经泪阜入路、下象限对应的下方经结膜（ITC）入路、外侧象限对应的外眦后（LRC）入路，其中，上睑皱襞入路可达眶顶和前颅底，适用于眶内、眶上外侧、额窦外侧病变，尤其是眶颅沟通病变的活检或切除；泪阜前入路可达颅前窝、鼻腔外侧、海绵窦和视神经；下方经结膜入路可达眶底、眶下神经、眶下裂、中颅底、圆孔、颞下窝区域，可触及三叉神经第2、3支的颅内外段；外眦后入路可达眶外侧、眶后、前颅底外侧、中颅底前部、颅中窝、颞下窝。从神经外科视角看，上象限和内侧象限主要针对颅前窝病变，下象限和外侧象限主要针对颅中窝病变。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/zonghexinwen/2021/0210/363.html