导航内镜经鼻至颅颈交界区的解剖特点及临床应(2)

2.2 术后取材组织病理学诊断结果

粘膜慢性炎症65 例，未分化型非角化性癌4 例，囊肿1 例，鼻咽部活检未见明确癌但颈部淋巴结活检见转移癌1 例，结核性肉芽肿炎1 例。

3 讨论

颅颈交界区解剖学结构特殊，部位深在、毗邻复杂。自2002 年Alfieri 等[3]报告其颅颈交界区解剖学研究成果，2005 年 Kassam[4]等开展经鼻内镜手术治疗延髓压迫症以来，该手术入路逐渐被接受。内镜下经鼻至颅颈交界区腹侧手术中进入双侧鼻腔后，直接到达鼻咽部，分离粘膜及其后方肌肉后，即可暴露颅颈交界区相关组织结构。本研究选择恒定的解剖结构作为内镜下经鼻至颅颈交界区腹侧手术，尤其鼻咽部病变组织微创手术的手术标识点，分别为：咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、破裂口。因鼻咽部粘膜下有丰富的淋巴组织，其粘膜后方由疏松结缔组织构成的咽后间隙内，还有一些不规则分布的咽静脉丛和发自咽升动脉和腭动脉细小的咽支。在进行鼻咽部病变活检术时，应注意这些细小血管，防止出血发生。咽鼓管为沟通鼓室与鼻咽部的管道，具有非常重要的功能，如调节鼓室内的气压功能、防声的功能和防止逆行性感染的功能等。咽鼓管咽口为咽鼓管在鼻咽部的开口[5-6]，术中如损伤咽鼓管咽口，会影响咽鼓管咽口的开放及咽鼓管的通畅，严重影响咽鼓管功能，另外在咽鼓管咽口前外侧的骨壁中，有腭降动脉、腭降神经自上而下走行于翼腭管中，本研究分别测量了两侧的咽鼓管咽口距中线的距离，其右侧咽鼓管咽口距正中线(15.)mm，左侧咽鼓管咽口距正中线(15.)mm，左右两侧差异无统计学意义。咽鼓管圆枕作为鼻咽侧壁咽鼓管咽口的唇状隆起，手术中应掌握深度，避免损伤起支撑作用的咽鼓管软骨，本研究测量从鼻前棘到咽鼓管圆枕的距离为(62.)mm。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的凹陷为咽隐窝，与咽鼓管咽口紧邻，为鼻咽癌的好发部位，其上方深处与颅底破裂孔相邻，本研究测量了两侧破裂孔之间的距离为(22.)mm，从鼻前棘到破裂孔(前界)的距离为(72.)mm，得出鼻内镜下经鼻鼻咽部肿物活检微创手术中，如见鼻咽部咽隐窝结构破坏未能清晰辨认，可依据两侧破裂孔之间的距离，得到一定的安全手术操作范围，并且在提高病变组织的活检率的同时，避免超过(72.)mm，以免损伤深处破裂孔内的颈内动脉。

通过导航内镜经鼻至颅颈交界腹区解剖学特点的研究，证实了内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术入路解剖标识点和一定的手术安全操作范围，结合临床实际工作，选择鼻咽部病变患者在鼻内镜下经鼻入路鼻咽部活检微创手术优势的基础上[7-10]，更进一步指导在鼻内镜下用活检钳探查可疑病变组织可及的边界、范围及深度，在最大程度提高肿物活检率的同时，避免损伤周围重要血管、神经等组织，达到减少出血量及并发症的发生，提高了鼻咽部颅颈交界区病变进行内镜下活检手术的安全性，也为下一步根据临床类型制定相应的治疗方案提供了很重要的依据。

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0 引言颅颈交界区是一个复杂的解剖结构，解剖生理位置较为特殊，它包括斜坡的下1/3，枕骨、寰椎、枢椎和枕骨大孔，以及这个区域的重要神经血管等结构[1-2]。颅颈交界区疾病为高发疾病，内镜下经鼻至颅颈交界区腹侧手术技术自2005 年进行临床实践开展以来[3-4]，虽然有诸多的优点，但由于该手术入路路径较长，手术操作空间相对狭小，再加上此手术入路区域的解剖结构重要且毗邻复杂，手术难度大。这就要求术者一方面要具有良好的鼻内镜手术基本功，另一方面要熟悉颅颈交界区的解剖标志。本文目的首先就对该手术入路中相关的重要解剖结构在影像学上进行观察测量，确立手术相对安全的操作范围。并在此基础上，在尸头上遵循临床实际的操作过程，借助导航模拟在内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术，验证前期研究中所确立的手术标识点的实用性，以及提高内镜下鼻咽部颅颈交界区病变活检手术中的安全性。现将研究结果报道如下。1 材料与方法1.1 实验材料1.1.1 实验标本2017 年12 月至2018 年5 月，选用我院新鲜冷藏头颈部比较完整的国人成人尸头标本共20 具，用红色和蓝色乳胶灌注动、静脉(标本仅用于科研，并已经过医院伦理委员会审查通过)。具体性别、年龄不详，排除颅脑损伤、颈部损伤、头颅畸形、外伤或手术痕迹，鼻腔及颅底无病变病（研究中证实）。操作期间于冰箱冻存。另外选择2018 年6 月至2019 年5 月期间在本院诊疗的72 例鼻咽部肿物患者，其中男40 例，女32 例，年龄在21-65 岁，平均（37.）岁，病程在2 个月至3 年，平均（1.）年，所有72例患者均行鼻咽部CT 影像学检查，鼻咽部CT 有异常表现41 例。纳入标准：①所有患者均为初发病例，临床症状：伴有耳闷、鼻塞、倒吸性血丝涕、头痛等；影像学检查提示存在鼻咽部异常；②患者自愿参加；③患者意识、精神可。排除标准：①患者不愿参与；②患者已经接受过导航联合内镜经鼻入路手术治疗；③合并其他类型的严重躯体疾病；④合并其他类型的恶性肿瘤；⑤患者依从性差 实验仪器设备美国GE Optima CT660、Karl Storz 高清内镜系统及0°4 mm 硬质内镜、Wolf 30°、45°4 mm 硬质内镜、Medtronic 电动显微磨钻系统以及Medtronic Fusion Compact 电磁导航手术系统。研究器械包含Karl Storz 鼻科手术器械、不锈钢头颅固定架(自制) 实验方法1.2.1 影像采集尸头标本数据所有尸头标本均行1 mm 层厚的CT 连续扫描，并进行三维重建，在影像学上辨认出颅颈交界区相关重点解剖结构标志（在鼻内镜下经鼻做鼻咽部活检中易损伤到的解剖结构标志)，并且测量其距离。包括：①测量鼻前棘至咽鼓管圆枕、破裂孔(前界)的距离；②测量两侧破裂孔间距；③测量咽鼓管咽口至中线的距离。并将以上所得数据输入导航系?手术入路模拟将头颅标本面部朝上均按鼻内镜手术体位固定于解剖架上。在导航引导下，用鼻内镜（0°、30°、70°内镜，直径均为4 mm）配合电动微型磨钻与内镜器械，经鼻入路对颅颈交界区域进行解剖研究和尸体手术模拟，明确经鼻内镜下颅颈交界区可显露的最大范围，详细观察该区域重要解剖标记和毗?手术方法对以上鼻咽部肿物患者均进行鼻内镜下经鼻做鼻咽部肿物活检微创手术。患者取半卧位，检查前用1%丁卡因+肾上腺素棉片及卷棉子，充分麻醉收敛双侧鼻腔鼻道及鼻咽部粘膜，将鼻内镜先从同侧鼻腔达鼻咽部，按顺序检查鼻咽顶部、鼻咽后壁、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝等，双侧均进行检查，依据上述得出的数据，在鼻内镜显示下用活检钳探查可疑病变组织可及的边界，尽量避免损伤周围重要血管、神经等组织，已达到减少出血量及并发症的发生 统计学处理本次研究中所使用的统计学软件为SPSS 19.0，将所有的数据按照计量、计数资料分类，计量资料以表示，并对左右两侧数据进行配对t检验，检验水准α ＝0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 尸头标本的颅颈交界区相关重要解剖结构的CT 测量结果观察鼻内镜下经鼻至颅颈交界区腹侧手术入路的解剖学特点，确立在鼻内镜下经鼻鼻咽部活检中易损伤到的解剖结构标志，包括：咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、破裂口。以便钳取病变组织的同时，又避免并发症的发生。经测量，从鼻前嵴至咽鼓管圆枕的距离为(62.)mm，至破裂孔(前界)的距离为(72.)mm；两侧破裂孔之间的距离为(22.)mm；左右两侧咽鼓管咽口至中线的距离为(15.)mm、(15.)mm，经统计学分析后，左右两侧之间的差异无统计学意义（P>0. 术后取材组织病理学诊断结果粘膜慢性炎症65 例，未分化型非角化性癌4 例，囊肿1 例，鼻咽部活检未见明确癌但颈部淋巴结活检见转移癌1 例，结核性肉芽肿炎1 例。3 讨论颅颈交界区解剖学结构特殊，部位深在、毗邻复杂。自2002 年Alfieri 等[3]报告其颅颈交界区解剖学研究成果，2005 年 Kassam[4]等开展经鼻内镜手术治疗延髓压迫症以来，该手术入路逐渐被接受。内镜下经鼻至颅颈交界区腹侧手术中进入双侧鼻腔后，直接到达鼻咽部，分离粘膜及其后方肌肉后，即可暴露颅颈交界区相关组织结构。本研究选择恒定的解剖结构作为内镜下经鼻至颅颈交界区腹侧手术，尤其鼻咽部病变组织微创手术的手术标识点，分别为：咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、破裂口。因鼻咽部粘膜下有丰富的淋巴组织，其粘膜后方由疏松结缔组织构成的咽后间隙内，还有一些不规则分布的咽静脉丛和发自咽升动脉和腭动脉细小的咽支。在进行鼻咽部病变活检术时，应注意这些细小血管，防止出血发生。咽鼓管为沟通鼓室与鼻咽部的管道，具有非常重要的功能，如调节鼓室内的气压功能、防声的功能和防止逆行性感染的功能等。咽鼓管咽口为咽鼓管在鼻咽部的开口[5-6]，术中如损伤咽鼓管咽口，会影响咽鼓管咽口的开放及咽鼓管的通畅，严重影响咽鼓管功能，另外在咽鼓管咽口前外侧的骨壁中，有腭降动脉、腭降神经自上而下走行于翼腭管中，本研究分别测量了两侧的咽鼓管咽口距中线的距离，其右侧咽鼓管咽口距正中线(15.)mm，左侧咽鼓管咽口距正中线(15.)mm，左右两侧差异无统计学意义。咽鼓管圆枕作为鼻咽侧壁咽鼓管咽口的唇状隆起，手术中应掌握深度，避免损伤起支撑作用的咽鼓管软骨，本研究测量从鼻前棘到咽鼓管圆枕的距离为(62.)mm。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的凹陷为咽隐窝，与咽鼓管咽口紧邻，为鼻咽癌的好发部位，其上方深处与颅底破裂孔相邻，本研究测量了两侧破裂孔之间的距离为(22.)mm，从鼻前棘到破裂孔(前界)的距离为(72.)mm，得出鼻内镜下经鼻鼻咽部肿物活检微创手术中，如见鼻咽部咽隐窝结构破坏未能清晰辨认，可依据两侧破裂孔之间的距离，得到一定的安全手术操作范围，并且在提高病变组织的活检率的同时，避免超过(72.)mm，以免损伤深处破裂孔内的颈内动脉。通过导航内镜经鼻至颅颈交界腹区解剖学特点的研究，证实了内镜下经鼻至颅颈交界腹侧区手术入路解剖标识点和一定的手术安全操作范围，结合临床实际工作，选择鼻咽部病变患者在鼻内镜下经鼻入路鼻咽部活检微创手术优势的基础上[7-10]，更进一步指导在鼻内镜下用活检钳探查可疑病变组织可及的边界、范围及深度，在最大程度提高肿物活检率的同时，避免损伤周围重要血管、神经等组织，达到减少出血量及并发症的发生，提高了鼻咽部颅颈交界区病变进行内镜下活检手术的安全性，也为下一步根据临床类型制定相应的治疗方案提供了很重要的依据。参考文献[1]George B,Archilli M,Cornelius JF.Bone tumors at the cranio-cervicai management and results from a series of 41 cases[J].Acta Neurochir(Wien),2006:148:741-9:discussion 9.[2]郝彩仙.颅颈交界区创伤性病变影像学研究进展[J].国外医学临床放射册,2007,30(3):162-166.[3]Alfieri A,Jho HD,Tschabitscher endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction:anatomical study[J].Acta Neurochir (Wien),2002,144:219-225.[4]Kassam AB,Snyderman C,Gardner P,et al.The expanded endonasa) approach:a fully endoscopic transnasai approach and resection of the odontoid process:technical case report[J].Neurosurgery,2005,57(1 Suppl):213-214.[5]朱杭军,廖建春,杜云翔,等.咽鼓管咽口的临床解剖学观测[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(6):347-349.[6]张强.鼻内镜在鼻咽部活检术中运用价值的分析[J].西南军医,2012,14(5):800.[7]Abbas Agaimy,Alessandro Franchi,Valerie J.Lund,et Undifferentiated Carcinoma (SNUC):From an Entity to Morphologic Pattern and Back Again-A Historical Perspective[J].Advances In Anatomic Pathology,2020,27(2):51-60.[8]Anna Schauer,Nathan T.Harvey,Shyan Vijayasekaran,et Case of Combined Gliomeningeal Heterotopia on the Nose of an Infant[J].The American Journal of Derma topathology,2018,40(7):515-518.[9]William ,Randy the 150 rule to prevent hepatotoxicity from acetaminophen[J].Journal of the American Academy of Physician Assistants,2019,32(4):51-53.[10]张秋航.内镜颅底外科的发展[J].中国现代神经疾病杂志,2019,19(03):157-164.

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0221/379.html