婴儿猝死综合征规范化诊断的建议和思考(3)

（5）家庭情况：包括婴儿的兄弟姐妹、居住环境和家庭经济状况等。

2.2 调查中应当注意的问题

考虑到SIDS的调查资料应当尽可能全面、细致，推荐使用本中心的婴儿死亡调查表（表1），同时应当注意以下几个问题。

2.2.1 注意鉴别窒息和SIDS

婴儿机械性窒息和SIDS的解剖检查中，都有可能出现粘膜的点状出血、各器官的急性淤血以及暗红色流动性血液，这是急死的共同特点。对于有明显暴力所用导致的婴儿窒息死亡，体表通常留有明显的暴力作用痕迹，如颈部的缢痕、勒痕、扼痕，结合现场发现的其他证据（如缢绳、勒索），加之解剖所见，容易做出诊断。但对于体表暴力作用痕迹轻微的机械性口鼻部捂塞或颜面直下位体位性窒息，诊断相对较难，实践中最容易误诊为SIDS[6-7]。为了避免误诊，应当注意以下三点：

（1）注意婴儿资料的收集。婴儿颜面直下位体位性窒息（face-down）主要见于月龄较小的婴儿。通常情况下，婴儿发育到2个月可以抬头，4个月会翻身。婴儿的颈部较短，在俯卧位睡眠时，如果不会翻身，颜面部紧贴松软的枕头，易造成口鼻部堵塞，引起窒息死亡，称为颜面直下位体位性窒息。因此，调查中要特别注意婴儿的睡眠环境，推荐使用调查表（见表1）。

表1 婴儿死亡调查表?

（2）注意观察体表的轻微痕迹。通常对于仰卧位的婴儿不会因口鼻部覆盖毛巾或被褥发生口鼻部捂塞性窒息，但在湿毛巾、湿润纸张或塑料薄膜等覆盖的情况下就有可能引起窒息。因此，对于口鼻部捂塞性窒息特别要注意观察口鼻部周围的痕迹。如口鼻部皮内点状出血；鼻腔或口腔粘膜内的点状出血；皮肤表面存在附着物或表皮糜烂样变化；压迫性或擦过性表皮剥脱的干燥变色；轻微腐败性变色痕迹；体位的底面或上面覆盖物的纹理痕；外伤性皮内或皮下小出血等。有时可以通过轻微痕迹的特点直接证明鼻口部捂塞。

（3）注意观察点状出血。点状出血对窒息的诊断尤为重要。点状出血常出现在：眼睑结膜或球结膜内；呼吸道粘膜内，特别要注意声门周围的粘膜和咽喉会厌背面的粘膜；肺脏层胸膜下或肺叶间胸膜下；胸腔壁层胸膜下或横隔肌表面；胸腺被膜；心内膜或心外膜，特别要注意左右心房和心耳周围；肾脏的肾盂粘膜或膀胱粘膜、子宫内膜等。

总之，对于机械性鼻口部捂塞和颜面直下位体位性窒息的诊断，应该采取现场勘察和解剖所见相结合的方式诊断。预先从案情方面（现场勘查和病史资料的调查）得到部分的证据后，再进行司法解剖就相对比较容易确定死亡原因和死亡方式。必要时鉴定人可以亲临现场观察和分析。

2.2.2 注意死亡性质的判断

（1）当第一发现者为死者的父母亲或共同生活的其他家人时，按照死亡调查表的内容进行详细地调查并填写。当第一发现者为非亲人，收集不到真实现场情况的时候，应提高警惕，注意判断死亡性质。在现场勘查中注意观察是否存在尸体的移动。注意调查和比较现场体位与日常体位的变化。

（2）对于勘查情况不明的现场，不允许轻易地排除外因性（暴力或事故性）死亡。“现场勘查情况不明”并不表示现场中没有外因性死亡的表现，而意味着调查人员没有发现证据。这样的情况最好的做法就是积极进行解剖。譬如，现场勘查中怀疑窒息的案例，不管原始现场中是否存在机械性窒息痕迹，解剖中都应该或多或少的存在窒息的病理学表现。因此，对于窒息痕迹不明显且怀疑窒息的尸体，绝对不允许不做解剖处理尸体。

2.2.3 婴儿组织病理学上的轻微病变的处理与SIDS的诊断

如果有明显的外因性（暴力或事故性）因素或典型的病理学改变时，根据尸体检查结果比较容易做出死因诊断。可是如果死亡婴儿仅有轻微的组织病理学改变时，死因诊断就比较复杂：当考虑轻微病变同死因没有关系时，诊断为SIDS；当认为轻微病变与死因有关系时，就涉及到如何处理轻微病变的问题：（1）当考虑轻微病变与犯罪有关系的时候，应该重视轻微病变的证据作用。譬如被虐待或遗弃的婴儿在各种身体或精神因素的作用下发生突然死亡的时候，法医病理工作者绝对不可以忽视轻微的病理改变 （如擦伤、皮内或皮下出血、轻度支气管肺炎等），应当认定死亡结果与虐待或遗弃有直接因果关系。（2）当完全排除犯罪（杀婴等）性质的死亡后，发现有轻微病变时，虽然在判断死亡性质上不会发生错误，但是在死因诊断中也可能会发生争论。譬如对于没有接受诊治的婴儿突然发生死亡的案例中，如果发现轻微的病理组织学改变，就涉及到轻微病变是疾病死亡的直接原因、诱因，还是SIDS的问题。在疾病性质死亡的案例中，轻微病变也是一个重要的证明疾病发生发展过程的证据。如果对死亡婴儿的尸体检查中发现有轻微的病理组织学改变时，建议积极主动的进行必要的辅助检查（例如影像学[8-9]、死后血清生化学[10]、死后微生物学[11-12]以及免疫组织化学[13]等），来寻找更多的间接证据支持死因的诊断。不要把轻微病变轻率地判断为生理学的变化过程，更不应认为病变轻微而轻率地将其诊断为SIDS。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0507/484.html