耻骨联合区域相关解剖学进展及内固定治疗的生(3)

2.4.2 侧方挤压 侧方暴力常直接作用在髂嵴上，首先造成耻骨联合嵌插或耻骨上、下支骨折。应力持续，髂骨翼向内旋转，形成压缩型骨折，即闭书样损伤[16]。

2.4.3 垂直剪切力 暴力沿身体纵轴传导，可通过股骨、髋臼向骶髂关节周围传递或由骶髂关节自上而下传递。造成耻骨联合分离、耻骨支骨折，髂骨、骶骨骨折或骶髂关节分离。

2.4.4 复合应力 多种暴力协同作用导致耻骨联合损伤，其受伤机制较为复杂。骨折部位及移位程度由外力方向、大小体位以及骨质强弱等决定。

2.5 耻骨联合分离损伤治疗的生物力学研究

2.5.1 保守治疗生物力学 临床上耻骨联合分离＜2.5 cm，骶髂前韧带和骶棘韧带完整，骨盆旋转稳定，无并发症时以保守治疗为首选[17]。包括中医正骨手法复位、物理电疗、针灸、骨牵引、骨盆悬吊牵引及石膏固定等[18]。中医正骨手法历史悠久，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“夫手法者， 谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”其具有操作方便、疗效快及疗程短等优点，充分体现了中医治疗优势。但生物力学研究由于手法所施加的力大小和方向没有明确统一数值，而且患者个体差异，故还未形成相关标准治疗指南，而且该方法需手法经验丰富医师才能完成，还未进行其它保守治疗生物力学研究。

2.5.2 手术治疗生物力学 目前公认的复位固定的标准是耻骨联合水平分离≥2.5 cm，此时会出现骶棘韧带或骶髂关节前韧带断裂，骨盆处于旋转不稳定，骨盆环完整性破坏，需行手术治疗[19]。

(1)骨盆外固定架：外固定架多用于急救骨盆骨折伴有失血性休克患者[20]，能迅速减小骨盆容量，减少断端出血，使骨折脱位得到初步稳定。便于搬动及护理。多采用骨盆前环外固定架固定，以骶髂后韧带复合体作为骨盆张力带或合页形成向内翻转作用，控制骨盆外旋，恢复骨盆稳定性。PONSEN等[21]对不同骨盆外固定架进行生物力学比较研究，发现骨盆外固定架固定强度较差。对于TileC型骨盆骨折，单独使用外固定架均不能提供足够的力学稳定性，将外固定架联合1枚或2枚重建钢板固定，才能提供较为良好的力学稳定性。所以目前认为外固定架可作为骨盆骨折内固定时辅助骨盆前环固定。

(2)钢丝张力带固定：钢丝张力带固定是过去主要内固定方式[22]。耻骨联合处为松质骨，钢丝张力带环扎对耻骨联合局部骨质造成剪切损伤或发生钢丝断裂[23]。且钢丝张力带未能提供足够的力学稳定性，因此该方法已逐渐被其他内固定方式取代。

(3)钢板内固定：是较为普遍采用的标准固定方式[24]。目前临床上用于治疗耻骨联合分离的钢板螺钉系统较多，如2孔、多孔单重建钢板、双钢板及箱式钢板、锁定钢板等，但最佳固定方式仍存在争议。有学者研究2孔钢板固定耻骨联合[25]，骨盆稳定程度可达完整骨盆的60%。FENG等[26]有限元分析了3种不同载荷条件下的生物力学特征，发现空心螺钉与双钢板固定稳定性更高。SIMONIAN等[27]采用2孔重建钢板、4孔重建钢板及箱式钢板治疗耻骨联合分离，发现箱式钢板固定效果优于2孔及4孔重建钢板，其稳定性几乎可达到正常耻骨联合的力学强度。双钢板固定可以控制垂直和前后方向位移，能较好地固定耻骨联合，增强了耻骨联合三维空间固定效果。采用锁定钢板系统固定耻骨联合分离，通过钢板与螺钉的角稳定性可中和骨折张力侧的张力，有效防止螺钉钢板断裂、松动[28-29]。但PRASARN等[30]经生物力学试验发现，锁定钢板治疗耻骨联合分离相较重建钢板，生物力学优势不明显。采用不同方式固定骨盆骨折模型，耻骨联合均会产生轻度复位丢失。

现多使用重建钢板固定治疗耻骨联合分离。相较普通钢板而言，重建钢板可根据情况任意剪裁长短及折弯，有一定弹性及柔韧性应力，不易断钉，加强了骨盆前环稳定性。

(4)空心螺钉内固定：空心螺钉固定属于中心性固定，可对耻骨联合产生压应力，对抗耻骨联合分离趋势。余可和等[31]应用空心螺钉和重建钢板在尸体标本上对比发现使用钢板修复耻骨联合分离的整体最大应力为180.8 MPa，使用空心钉修复的整体最大应力为12.8 MPa，可以看出使用空心钉修复后整体应力分布比钢板修复要更加均匀。通过应力测试，空心螺钉固定后，空心螺钉内部应力分布均衡。耻骨联合反复长期向两侧分离趋势可能导致钉板接触部位应力集中断钉。鉴于单枚空心拉力螺钉固定力学稳定性不足，采用2枚空心螺钉交叉固定耻骨联合分离，固定强度与完整骨盆大致相当，疗效满意。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0219/377.html